四川大学华西医院2022年规范化学员招收考试前流行病学调查问卷-简化

*
1.
您的姓名
*
2.
您报考的身份类别
住院医师
技师或药师
专科医师
*
3.
您的身份证号
身份证号含有“X”字样，请用大写表示
*
4.
您的联系电话
*
5.
您的qq号
*
6.
您所在地区
*
7.
请查见“全国中高风险一览表”（以QQ群文件最新更新版为准），您是否有以下地区的出行史/居住史？
中高风险地区
中高风险地区所在乡镇（街道）
中高风险地区所在县（市、区、旗）其他乡镇（街道），（不含直辖市）
中高风险地区所在地市其他县（市、区、旗）以及中高风险地区所在直辖市的县（区）其他乡镇（街道）
有本土感染者但未划定中高风险地区的县（市、区、旗）及不设区的地级市
无以上任何情况
*
8.
近两周内是否与不明情况人员（指与家人、同住者等之外的人）有聚餐或者聚会（8人及以上）经历。
是
否
*
9.
3天内有无发热。
是
否
*
10.
3天内是否有新出现的干咳、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、肌痛、腹泻、结膜炎、嗅觉味觉减退或丧失等症状之一。
是
否
*
11.
来自境外：近90天内是否有我国港台地区或境外国家的出行史或居住史。
是
否
*
12.
来自有聚集病例的社区或单位：近两周内生活或工作的地方（包括同一小区的单元、家庭、办公室及学校同班等）是否存在2例及以上有发热或者呼吸道症状的病例。
是
否
*
13.
近两周内是否接触过来自境外或者新冠肺炎重点/关注地区的有发热或者呼吸道症状的患者。
是
否
*
14.
近两周内是否接触过新型冠状病毒感染的疑似、确诊患者或者无症状感染者。
是
否
*
15.
近两周内是否接触过新型冠状病毒肺炎病毒感染者（确诊患者或无症状感染者）的密切接触者。
是
否
*
16.
是否从事冷链运输从业人员或有明确的冷链运输物品的接触史。
是
否
*
17.
您是否来自重点地区/关注地区：近两周内是否有来自重点地区或关注地区（查见“全国中高风险一览表”-“重点关注地区”（以QQ群文件最新更新版为准）。括号内注明有时间的，以括号内时间为准）或国内其他新冠肺炎中高风险地区的出行史或居住史。
重点地区
关注地区
无以上情况
*
18.
经过调查，您暂无流行病学史、无发热及呼吸道症状。如果您出现新的流行病学史和症状体征，立即联系考务组张老师（028-85422990）。
我已知晓情况
仍不清楚，还需要再次了解（请转至qq群查看通知）